Patientendaten vorerfassen

Persönliche Daten
Bitte geben Sie einen Vornamen ein
Bitte geben Sie einen Nachnamen ein
Bitte geben Sie ein Geburtsdatum ein
Hinweis: Die Telefonnnummer wird im Falle eines positiven Befundes für den Gebrauch beim Gesundheitsamt benötigt
Bitte geben Sie eine Telefonnummer ein
Bitte geben Sie eine E-Mail-Adresse ein
Deutsche Adresse bzw. Verweiladresse in Deutschland:
Bitte geben Sie eine Straße ein
Bitte geben Sie eine Hausnummer ein
Bitte geben Sie eine PLZ ein
Bitte geben Sie einen Ort ein
Bitte geben Sie eine Versicherungsnummer ein
Hinweis: Die Personalausweisnummer ist für Auslandsaufenthalte auszufüllen!
Bitte geben Sie eine Personalausweisnummer ein

Ich bestätige die Richtigkeit der eingegebenen Daten.

Möchten Sie das Testergebnis an die Corona-Warn-App übermitteln?

Dies ist ein Pflichtfeld

Hinweis: Nach Absenden der Daten erhalten Sie einen QR-Code.
Zeigen Sie diesen bitte an der Rezeption vor.

Logout